Arritmias cardiacas

Lista de reproducción: Arritmias cardiacas

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de las taquiarritmias ha quedado rezagado con respecto a otras modalidades terapéuticas. Los antiarrítmicos han fallado en mejorar la morbimortalidad.

Actualmente, se ha iniciado con la comercialización de un análogo de la amiodarona no iodado llamado dronedarona, este ha demostrado efectos benéficos. El vernakaland es otro antiarrítmico indicado en la cardioversión farmacológica aguda de la fibrilación auricular.

Los anticoagulantes orales, indispensables en el tratamiento del riesgo tromboembólico de la fibrilación auricular y flutter auricular han tenido un desarrollo interesante, adicionándose a los cumarínicos (que son el estándar de oro).

Existen también nuevos grupos como los inhibidores de los factores Xa, como el rivaroxabán, y los inhibidores de IIa, como el dabigatrán.

Fuente: Martínez J. Electrofisiología y arritmias. En: Navarro J., Molina L., editores. Medicina Cardiovascular. México: 2012. p. 1157-1159

Embriología cardiaca

El corazón deriva del mesodermo esplácnico. La parte principal que forma el corazón es el campo cardiaco primario. Las células más posteriores adoptarán la forma de aurículas cuando sean expuestas al ácido retinoico. Las células que no sean expuestas a esta sustancia, por defecto adoptarán la forma de ventrículos. 

La aparición del campo cardiaco secundario proporciona material celular para la formación de las porciones evolutivamente más modernas, el ventrículo derecho y el cono arterioso. 

La diferenciación del tejido cardiaco está regulada por los grupos de moléculas: MEF2, NK2, GATA, Tbx y Hand. 

Otra fuente de células para el desarrollo cardiaco es el proepicardio. Este consiste en un agregado de células mesoteliales en el pericardio cercano al área de entrada de flujo del corazón en desarrollo, da origen al epicardio, a la mayoría de las células intersticiales del corazón y a la vascularización coronaria. 

El tubo cardiaco tiene simetría bilateral, aunque luego se va a plegar a la derecha y va a perder su simetría. 

Gracias a las indicaciones moleculares de Hand, se lleva a cabo el desarrollo asimétrico del tubo cardiaco. El tubo cardiaco recto empieza a plegarse, su superficie ventral se convierte en el margen externo del asa y la superficie dorsal se transforma en el margen interno. Las cámaras cardiacas se originan como evaginaciones del margen externo del asa cardíaca. 

Las células de la cámara miocárdica se caracterizan por su alta capacidad proliferativa, su intensa contractibilidad, su alta velocidad de conducción y una baja capacidad de generar impulsos espontáneos. 

El corazón  adopta una forma de S. Aquí la aurícula se encuentra en una posición dorsal al tracto de salida. El tracto de salida se denomina Bolbus cordis. La parte superior de la S corresponde al Bolbus, la parte media es la porción ventricular y la parte inferior corresponde a la aurícula. 

La aurícula se separa parcialmente del ventrículo por la formación de unos gruesos cojinetes auriculoventriculares. Aparece un engrosamiento en la unión entre el ventrículo y el tracto de salida. La gelatina cardiaca protruye hacia el conducto auriculoventricular. Los cojinetes endocárdicos ayudan a la propulsión en sentido hacia delante de la sangre. 

Los cojinetes endocárdicos forman las paredes dorsal y ventral del conducto auriculoventricular. Conforme crecen en este canal, los dos cojinetes se encuentran y separan el canal auriculoventricular en los conductos derecho e izquierdo. Más tarde en el desarrollo aparecerán hojas en las válvulas del canal auriculoventricular. 

Posteriormente, se producen cambios que dividen la aurícula en dos cámaras separadas. La división empieza en la quinta semana con un crecimiento descendente de un septum primum interauricular en forma de media luna. Las puntas de la media luna del septum primum crecen hacia el canal auriculoventricular y se fusionan con los cojinetes endocárdicos. El espacio entre el frente de avance del septum primum y los cojinetes endocardiacos se llama foramen primum interauricular. Este espacio actúa como un cortocircuito. 

Al fusionarse el borde libre del septum primum con los cojinetes endocárdicos, cerrando el foramen primum, las perforaciones cefálicas del septum primum se agrupan para dar lugar al foramen secundum interauricular. Luego, se empieza a constituir el septum secundum en forma de media luna a la derecha del septum primum. Así se forma el foramen oval, el cual permite que la mayor parte de la sangre que entra a la aurícula derecha, pase directamente a la izquierda. 

El tabique interventricular muscular empieza a crecer desde el vértice del asa ventricular hacia los cojinetes endocárdicos auriculoventriculares. Al comienzo existe un agujero interventricular, que se cierra gracias a un crecimiento del tabique interventricular muscular y por una contribución del tejido de la cresta troncoconal que divide el tracto de salida del corazón y también gracias a un componente membranoso derivado del tejido de los cojinetes endocárdicos. 

Fuente: Carlson B. Embriología humana y biología del desarrollo. 4 ed. España: Elsevier mosby; 2009. p.  453-466

Dispositivos implantables

Los dispositivos implantables, como los marcapasos antibradicardia, así como los de alta energía (desfibriladores y resincronizadores) se han desarrollado exponencialmente aplicando la tecnología no sólo a formas de estimulación cardiaca cada vez más fisiológicas, sino también al uso de electrodos con sistemas de fijación activa, dilución de esteroides que permita disminuir la inflamación local y con ello reducir la fibrosis en la interfase electrodo-miocardio. Se han incorporado en los marcapasos modalidades de estimulación y programación anti taquicardia, que evitan favoreces que los pacientes desarrollen una fibrilación auricular.

Fuente: Martínez J. Electrofisiología y arritmias. En: Navarro J., Molina L., editores. Medicina Cardiovascular. México: 2012. p. 1157-1159

Generalidades electrofisiología

La electrofisiología trata del estudio y manejo de trastornos del ritmo cardiaco; es decir, de los trastornos eléctricos del corazón, también conocidos como arritmias. Este último término no es el adecuado ya que hace referencia a la ausencia de ritmo.

Los trastornos del ritmo pueden clasificarse de muchas maneras. Una de las formas más usadas es la que involucra un carácter anatómico, considerándolas por su origen como supraventriculares o ventriculares. También pueden clasificarse por la alteración en la formación del impulso (origen, regularidad y frecuencia), en su conducción o ambas, clasificación con la que es posible englobar tanto a las taquiarritmias como a las bradiarritmias incluyendo los bloqueos de conducción.

La electrocardiografía ha ido cambiando a lo largo del tiempo, ha experimentado mejoras, pero en esencia el modelo por Einthoven se ha mantenido intacto.

Fuente: Martínez J. Electrofisiología y arritmias. En: Navarro J., Molina L., editores. Medicina Cardiovascular. México: 2012. p. 1157-1159

Generalidades del sistema de conducción cardiaco.

El sistema de conducción del corazón genera y transmite impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco. El sistema de conducción está formado por tejido nodal, que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades cardiacas, y por fibras de conducción, que las conducen rápidamente. Los impulsos de propagan por las células del músculo estriado cardiaco.

El nódulo sinoatrial (SA) está situado a nivel anterolateral profundo al epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal. El nódulo SA es el marcapasos del corazón, tiene un impulso autónomo de 70 latidos por minuto. Este nódulo está irrigado por la arteria del nódulo SA que se original en la mayoría de las ocasiones de la arteria coronaria derecha o en las menos de las veces, de la arteria coronaria izquierda. Este nódulo es estimulado por la división simpática del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardiaca y es inhibido por la división parasimpática.

El nódulo atrioventricular (AV) está localizado en la región posteroinferior del tabique interventricular, cerca del orificio del seno coronario. La señal generada por el nódulo SA pasa al nódulo AV por fibras intermodales anteriores, medias y posteriores.  El nódulo AV está irrigado por la arteria del nódulo atrioventricular rama de la arteria interventricular posterior, que a su vez es rama de la coronaria derecha. El nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del haz de his. El haz de his pasa desde el nódulo AV a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo del tabique interventricular. El haz de his se divide en ramas derecha e izquierda, y se van a ramificar en la fibras de Purkinje que se extienden por las paredes de los ventrículos respectivos.

Las ramas subendocárdicas de la rama derecha del haz de hiz, estimulan el músculo del tabique interventricular, el músculo papilar anterior a través de la trabécula septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho.

La rama izquierda se divide en seis haces más pequeños, dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el tabique interventricular, los músculos papilares anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo.

Moore K., Dailey A., Agur A. Moore Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. España: Lippincott Williams and Wilkins; 2013. p. 148, 149

Reseña: Tintinalli

Alteraciones del Rítmo Cardíaco.

Este capítulo de libro de Medicina de Urgencias de Tintinalli habla al igual que el anterior de los posibles orígenes de las arritmias. A diferencia del Harrison, este libro profundiza un poco más en la fisiopatología de estas afecciones. También habla más que el Harrison sobre el uso de los desfibriladores automáticos.  

Lo malo de este libro es que a diferencia con el Harrison, no profundiza en las bradiarritmias y las taquiarritmias.

Piktel J. Cardiac Rhythm Disturbances. En: Tintinalli J., Stapczynski S., Ma J., Cline D., Cydulka R.,  Meckler G (editores). Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7 ed. U.S.A.: McGraw-Hill; 2010. p. 193-244

Reseña: Medicina Cardiovascular

Este libro es ampliamente recomendable para aquellos que quieran profundizar en el tema. El libro, enfoca a las arritmias desde diversas perspectivas. Primero se habla de las arritmias en pediatría y posteriormente se le dedica una sección al tema de arritmias. En esta sección se habla sobre  los bloqueos de conducción que existen, taquicardias, y terapéutica que se debe seguir.

Molina Luis. Electrofisiología. En: Navarro Robles José (editor). Medicina Cardiovascular. México: Elsevier. 2012. p. 1157-1201.

Reseña artículo: A Molecular Basis for Cardiac Arrhythmia: HERG Mutations Cause Long QT Syndrome

Se recomienda la lectura de este artículo pues habla sobre un estudio que se hizo para identificar los posibles genes que provocaran las arritmias cardiacas.

En este estudio se investigaron a pacientes con ondas QT largas y que tuvieran arritmias. Además se especifica bien qué secuencias encontraron que se expresan en mayor medida en el corazón con algún tipo de arritmia.

Los estudios se hicieron con PCR así que son fáciles de entender y de interpretar.

Mark E., Igor S., Katherine W., Vincent  G., Green E., and Keating M. A Molecular Basis for Cardiac Arrhythmia: HERG Mutations Cause Long QT Syndrome. Cell Press 1995; 80 (6): 795-803, March 10, 1995. Cell Press

Reseña artículo: Terapia eléctrica de las arritmias cardiacas.

Terapia eléctrica de las arritmias cardiacas

Este artículo es ampliamente recomendable para aquellos que quieran profundizar más en la terapia eléctrica que se les da a los pacientes con arritmias.

En el artículo se habla sobre el manejo de los marcapasos, el sincronizador cardíaco, cardiodesfibrilador implantable, y la ablación con catéter. Es importante señalar que se explica de manera detallada el cómo se llevan a cabo cada una de las técnicas.

Es de destacar que el artículo también tiene mucha historia sobre las diferentes técnicas y cómo estas han ido evolucionando, o en qué proporción se usan en comparación con otros.

Esquivel L., Gutiérrez O. Terapia eléctrica de las arritmias cardiacas. Acta Médica Costarricense 2003; 45 (4): 140-144.

Reseña del Harrison

Taquiarritmias y Bradiarritmias.

Se recomienda la lectura de estos capítulos del libro de principios de medicina interna de Harrison pues da un panorama general de lo que son las arritmias y cómo se clasifican (bradiarritmias y taquiarritmias). Además, los capítulos inician con un pequeño repaso sobre cómo es la actividad cardíaca del corazón. Otro aspecto clave que se incluye es la epidemiología de estas afecciones. Esto ayuda al estudiante a saber la importancia de las arritmias para poder detectarlas y tratarlas. Estos dos últimos aspectos también se incluyen de manera detallada.

El libro muestra de manera general el origen de las arritmias y lo hace dando ejemplos con Electrocardiogramas cosa que facilita el entendimiento de los temas. También se habla de los marcapasos, y su terapéutica orientada a un problema en los nodos del corazón.

Marchlinski F. The Tachyarrhythmias. En: Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo J (editores). Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 1878-1900

Spragg D., Tomaselli G. The Bradyarrhythmias. En: Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo J (editores). Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 1867- 1878